Додаток 1

до Положення про атестацію
педагогічних працівників
(пункт 2 розділу ІІІ)

                                                                                       Голові атестаційної комісії

                                                                                      ______________________________________________

                                                                                      ______________________________________________

(найменування закладу освіти,
відокремленого структурного підрозділу,
органу управління у сфері освіти)

______________________________________________

______________________________________________

прізвище, ім’я, по батькові (за наявності)
педагогічного працівника, який атестується,
його посада, адреса електронної пошти, телефон)

ЗАЯВА
про проведення позачергової атестації

Прошу провести позачергову атестацію у 20___ році для присвоєння (підтвердження):

Кваліфікаційної категорії ____________________________________________________________

Педагогічного звання _______________________________________________________________

Повідомляю такі дані:

Освіта ____________________________________________________________________________

(фахова передвища, вища)

Ступінь (освітньо-кваліфікаційний рівень) вищої освіти __________________________________

__________________________________________________________________________________

(молодший спеціаліст, бакалавр, спеціаліст, магістр)

Освітньо-науковий, освітньо-творчий, науковий ступінь (за наявності)

__________________________________________________________________________________

Вчене звання (за наявності) __________________________________________________________

Найменування закладу освіти, який видав документ про освіту ____________________________

__________________________________________________________________________________

Спеціальність, зазначена в дипломі ___________________________________________________

Кваліфікація, зазначена в дипломі (додатку до нього) ____________________________________

Стаж роботи на посадах педагогічних працівників _______________________________________

Підвищення кваліфікації ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(найменування закладу (закладів), у якому (яких) педагогічний працівник підвищував кваліфікацію, кількість кредитів ЄКТС)

Дата проходження та результати попередньої атестації ___________________________________

__________________________________________________________________________________

Посада, за якою атестується (яку займає) педагогічний працівник та місце роботи ____________

__________________________________________________________________________________

Навчальний предмет (інтегрований курс, дисципліна тощо), який (які) викладає педагогічний працівник _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Підстави для позачергової атестації ___________________________________________________

__________________________________________________________________________________

______________________________

(підпис)

«____» ____________ 20___ року